___________________________________________________________________________
“QUE HACER, QUE USAR Y COMO PROCEDER CUANDO CADA SEGUNDO CUENTA”
Este blog busca brindar una guía rápida y amigable que permita conocer la secuencia rápida de inducción – intubación y los dispositivos que tenemos a la mano para asegurar la vía aérea de nuestros paciente.
DEFINICIÓN:
La secuencia de intubación
rápida (SIR) se define como la administración de un agente hipnótico y un
relajante neuromuscular de forma consecutiva (virtualmente simultánea), así
como de otros procedimientos con el fin de facilitar la intubación orotraqueal
en el paciente crítico y minimizar el riesgo de aspiración. La SIR está
indicada en el paciente grave que necesita aislamiento emergente de la vía
aérea (politraumatismo grave con compromiso de la vía aérea, disminución severa
del nivel de conciencia, disnea grave, etc.), donde se ha demostrado una tasa
de éxito elevada en la intubación orotraqueal definitiva. Además, la
utilización de la SIR disminuye los niveles de estrés y las acciones inseguras
del facultativo a la hora de realizar la técnica.
Proceso de secuencia de intubación rápida
La SIR consiste generalmente
en 7 pasos:
2) preoxigenación
3) pretratamiento
4) sedación (hipnosis) con relajación muscular
5) protección y posición del paciente
6) comprobación del tubo endotraqueal
7) manejo postintubación
Estos pasos se pueden modificar
según las características de la emergencia y las peculiaridades de cada
paciente.
- Planificación
y preparación:
El responsable de la
intubación, una vez decidida la indicación de la SIR, debe comprobar que tiene
todo el equipo necesario para llevarla a cabo en las mejores condiciones:
fuente de oxígeno, sistema de aspiración, bolsa autohinchable, laringoscopio,
tubos endotraqueales, equipo de intubación difícil (mascarilla laríngea, equipo
de cricotirotomía, etc.), equipo de reanimación, fármacos y la monitorización
del paciente (saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial y
registro electrocardiográfico).
*ACRÓNIMO
SOAPME: Ayuda a recordar los pasos de la Planificación y
preparación en SRI.
--
- Preoxigenación:
La preoxigenación debe
realizarse simultáneamente con la fase de planificación-preparación. Consiste
en la aplicación de oxígeno mediante mascarilla reservorio (FiO2 = 1) durante 5
minutos para sustituir el nitrógeno de la capacidad residual funcional por
oxígeno (fenómeno de lavado), esto permite mantener un paciente durante
3-8 minutos en apnea sin hipoxemia. El tiempo de desaturación tiene relación
directa con el peso: un paciente sano de 70 kg mantendrá la saturación de
oxígeno (SatO2) superior a 90% durante 8 minutos, un paciente obeso de 127 kg
durante 3 minutos y un niño sano de 10 kg menos de 4 minutos.
- Pretratamiento:
Consiste en la
administración de fármacos antes de proceder a la inducción - relajación con el
fin de mitigar los efectos adversos secundarios a la intubación orotraqueal
(hipotensión, bradicardia o taquicardia, aumento de presión intracraneal y
resistencia de la vía aérea). La aplicación del pretratamiento tiene su
beneficio, así como su riesgo adherente al fármaco utilizado.
El medicamente a elegir para
la premeditación depende de las características del paciente:
– Traumatismo craneal severo
con signos de hipertensión intracraneal: lidocaína y fentanilo.
– Disección vascular,
cardiopatía isquémica y cualquier paciente que la descarga simpaticomimética conlleve
hipertensión y aumento de la frecuencia cardiaca: fentanilo.
– Crisis asmática o broncoespasmo
severo: lidocaína. (aunque hay algunos estudios que lo ponen en debate).
– Pacientes que presenta
bradicardia y se va a utilizar succinilcolina: atropina.
El pretratamiento, para que
sea más efectivo, debe administrarse 3 minutos antes de comenzar con la
inducción. En caso de emergencia que no permita retrasar la intubación, puede darse
en menos tiempo u obviar.
MEDICAMENTOS A UTILIZAR EN LA
PREMEDITACIÓN Y SUS CARACTERÍSTICAS:
- Sedación
con parálisis neuromuscular:
La sedación y relajación neuromuscular
se realiza de forma simultánea para producir una inconsciencia y relajación
muscular que facilite la intubación orotraqueal y minimice el riesgo de
aspiraciones.
MEDICAMENTOS A UTILIZAR PARA
LOGRAR SEDACION Y PARÁLISIS NEUROMUSCULAR:
-- SEDANTES:
-- RELAJANTES:
- Posición del paciente para la intubación:
Se
coloca al paciente en la posición idónea para facilitar la intubación. Se
realiza la presión cricoidea (maniobra de Sellick) para prevenir la
regurgitación durante la intubación endotraqueal y se realiza una optimización
de la visualización de la vía aérea con la maniobra de BURP. La posición ideal
para la intubación orotraqueal es la llamada sniffing the morning air
(olfateando el aire de la mañana) o ‘sipping English tea (bebiendo un té ingles). Esta posición se
logra con la cabeza hiperextendida con respecto al cuello y el cuello flexionado
con respecto al tronco (excepto en el paciente con sospecha de lesión medular
cervical). Se facilita elevando ligeramente la cabecera de la cama o colocando
una pequeña almohada en el occipucio. Esta posición consigue la alineación
ideal de los tres ejes (oral, faringe y laringe) para una visualización óptima
de la glotis y facilita la intubación orotraqueal.
PARA CONOCER EL PROCESO DE INTUBACION ORO TRAQUEAL VER ENTRADA ANTERIOR (DISPOSITIVOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA)
- Comprobación de la colocación del tubo endotraqueal:
La
verificación de la colocación correcta del tubo endotraqueal se realiza
inmediatamente tras la intubación endotraqueal. La intubación accidental en
esófago o selectiva en un bronquio puede producir lesiones severas. Existen
varios métodos para verificar la óptima colocación del tubo endotraqueal:
- Visualización
directa de la introducción del tubo endotraqueal a través de las cuerdas
vocales.
- Inspección,
palpación y auscultación pulmonar (en 5 puntos: ambas zonas medias
infraclavicuales, zona axilar bilateral; línea media axilar a nivel del 5º
espacio intercostal y el epigastrio).
- Medición
de la profundidad introducida del tubo endotraqueal a través de sus marcas a
nivel de los incisivos.
- Capnografía.
- Radiografía
de tórax.
- Fibrobroncoscopia.
- Manejo postintubación:
En
esta última fase, además de tratar la enfermedad base, se administra una
adecuada sedación, analgesia y relajación de mantenimiento, se ajusta los
parámetros de la ventilación mecánica apropiados, se monitoriza de forma
exhaustiva (saturación de oxígeno, capnografía, frecuencia cardiaca, presión
arterial) y se realiza una radiografía de tórax para diagnosticar de forma
rápida las complicaciones más frecuentes en la SIR.
EVIDENCIA EN LA LITERATURA SOBRE LA SRI EN UNA SERIE DE 50 ARTÍCULOS:
|
Estudio
|
Diseño
|
Año
|
Resultados
|
|
1.
Trousseau A. Du tubage de la glotte et de la tracheotomie, par M Bouchut
|
Reporte de
casos
|
1858
|
NA
|
|
2. Garcia
M. Observations on the human voice. Proc R Soc Lond 1854; 7:399-410
|
Reporte de casos
|
1854
|
NA
|
|
3. von
Esmarch F. Handbuch der Kriegschirurgischen Technik. Hannover, Germany, Carl
Rumpler, 1877
|
Reporte de
casos
|
1877
|
NA
|
|
4.
Kirstein A. Autoskopie des Larynx und der Trachea. Berl Klin Wochenschr 1895;
32:476-478
|
Reporte de casos
|
1895
|
NA
|
|
5. Killian
G. Ueber directe Brochoskopie. Munch Med Wochenschr 1898; 45:844-847
|
Reporte de
casos
|
1898
|
NA
|
|
6. Jaber.
An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation
in the intensive care unit
|
Prospectivo, multicéntrico
|
2009
|
La implementación de protocolos
de manejo puede reducir las complicaciones asociadas con la intubación en la
UCI
|
|
7.
Schmidt. Effects of supervision by attending anesthesiologists on
complications of emergency tracheal intubation
|
Estudio de
cohorte, prospectivo
|
2008
|
La
vigilancia por un docente disminuyó significativamente las complicaciones
durante la intubación
|
|
8. Vincent
JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine
|
Libro de texto
|
2009
|
La expansión de volumen
previene el colapso en el paciente critico durante la intubación
|
|
9. Miller
R. Miller's Anesthesia. 7th ed. United States of America: Elsevier; 2010
|
Libro de
texto
|
2010
|
La
pre-oxigenación es necesaria antes de la maniobra de laringoscopia
|
|
10. Weiler
N. Assessment of pulmonary mechanics and gastric inflation pressure during
mask ventilation
|
Serie de casos
|
1995
|
La presión inspiratoria debe
limitarse a 20 cmH2O
|
|
11.
Clements P. Should patients be manually ventilated during rapid sequence
induction of anaesthesia?
|
Revisión
|
2009
|
Se puede
ventilar al paciente con presión positiva durante la intubación de secuencia
rápida por practicantes experimentados
|
|
12. Henderson
JJ. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated
difficult intubation
|
Revisión
|
2004
|
La ventilación a presión
positiva debe ser considerada en pacientes con vía aérea difícil
|
|
13.
El-Orbany M. Rapid sequence induction and intubation: current controversy
|
Revisión
|
2010
|
Hay
controversia sobre cuál es la estrategia ideal en la intubación-inducción de
secuencia rápida
|
|
14.
Baillard. Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation
of hypoxic patients
|
Aleatorizado, prospectivo
|
2006
|
La pre-oxigenación con presión
soportada a través de máscara facial fue superior a la pre-oxigenación
convencional
|
|
15. Stept
WJ. Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration
|
Serie de
casos
|
1970
|
El
protocolo de inducción-intubación de secuencia rápida previene la aspiración
gástrica
|
|
16. Dobson
AP. Effective time to satisfactory intubation conditions after administration
of rocuronium in adults. Comparison of propofol and thiopentone for rapid
sequence induction of anaesthesia
|
Aleatorizado, prospectivo
|
1999
|
El rocuronio usado en la inducción
con propofol es una alternativa a la succinilcolina en la
inducción-intubación de secuencia rápida
|
|
17. White
PF. Comparative evaluation of intravenous agents for rapid sequence
induction—thiopental, ketamine, and midazolam
|
Aleatorizado,
prospectivo
|
1982
|
Midazolam
o midazolam-ketamina son seguros y efectivos en la inducción
|
|
18. Yeung.
A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency
department
|
Revisión
|
2002
|
De los agentes de inducción
disponibles, el etomidato ofrece el perfil de seguridad más favorable
|
|
19. Dean
P. Should etomidate be used for rapid-sequence intubation induction in
critically ill septic patients? Probably not
|
Revisión
|
2008
|
El etomidato
puede inducir insuficiencia suprarrenal en el paciente séptico
|
|
20.
Werther JR. Ketamine anesthesia
|
Revisión
|
1985
|
La ketamina eleva la presión
intracraneal
|
|
21. Barr.
Thiopentone and suxamethonium crash induction. An assessment of the potential
hazards
|
Serie de
casos
|
1976
|
La presión
cricoidea fue efectiva en prevenir la regurgitación
|
|
22.
El-Orbany. The neuromuscular effects and tracheal intubation conditions after
small doses of succinylcholine
|
Aleatorizado, prospectivo
|
2004
|
Dosis de succinilcolina de
0,6 mg/kg produjeron idénticas condiciones de intubación a las proveídas
por dosis de 1 mg/kg
|
|
23.
Seupaul. Evidence-based emergency medicine. Does succinylcholine maximize
intubating conditions better than rocuronium for rapid sequence intubation?
|
Revisión
sistemática
|
2011
|
La
succinilcolina es superior al rocuronio en crear excelentes condiciones de
intubación
|
|
24.
Martyn. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states:
etiologic factors and molecular mechanisms
|
Revisión
|
2006
|
La succinilcolina puede inducir
hiperpotasemia fatal en ciertos estados patológicos
|
|
25.
Dodson. Changes in acetylcholine receptor number in muscle from critically
ill patients receiving muscle relaxants: An investigation of the molecular
mechanism of prolonged paralysis
|
Estudio
prospectivo
|
1995
|
Los
pacientes desnervados pueden requerir mayores dosis de relajantes musculares
por la mayor presencia de receptores colinérgicos
|
|
26. Walz.
Airway management in critical illness
|
Revisión
|
2007
|
El abordaje de la vía aérea
puede ser complicado debido a los múltiples factores que limitan la reserva
fisiológica
|
|
27. Jones.
Anaesthesia and demyelinating disease
|
Revisión
|
1980
|
En
enfermedades desmielinizantes la succinilcolina induce hiperpotasemia
importante
|
|
28.
Cooperman. Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease
|
Revisión
|
1970
|
La succinilcolina produce
hiperpotasemia en la enfermedad neuromuscular
|
|
29.
Leiman. Mechanisms of succinylcholine-induced arrhythmias in hypoxic or
hypoxic: hypercarbic dogs
|
Revisión
|
1987
|
La
succinilcolina induce arritmias por estimulación simpática
|
|
30. Sluga.
Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction of anesthesia
and endotracheal intubation: a prospective, randomized trial in emergent
cases
|
Aleatorizado, prospectivo
|
2005
|
La succinilcolina crea
condiciones de intubación mejores y de forma más expedita
|
|
31.
Andrews. A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine
in rapid-sequence induction of anaesthesia along with propofol
|
Aleatorizado,
prospectivo
|
1999
|
El
rocuronio a 1 mg/kg es equivalente a la succinilcolina en la
inducción-intubación de secuencia rápida
|
|
32.
Patanwala. Comparison of succinylcholine and rocuronium for first-attempt
intubation success in the emergency department
|
Aleatorizado, prospectivo
|
2011
|
Succinilcolina y rocuronio son
equivalentes en el éxito del primer intento de intubación
|
|
33.
Harris. Effects of thiopentone, etomidate and propofol on the hemodynamic
response to tracheal intubation
|
Aleatorizado,
prospectivo
|
1988
|
El
propofol produjo disminución significativa de la presión arterial cuando se
usó como hipnótico, mientras que el etomidato produjó la respuesta contraria
|
|
34.
Miller. Effects of alfentanil on the hemodynamic and catecholamine response
to tracheal intubation
|
Aleatorizado, controlado con
placebo
|
1993
|
El alfentanil controla la
respuesta de presión arterial sistólica, pulso y resistencia vascular
sistémica a la intubación
|
|
35.
O’Hare. Bolus dose remifentanil for control of haemodynamic response to
tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia
|
Aleatorizado,
controlado con placebo, doble ciego
|
1999
|
Dosis de 1
y 1,25 μg/kg de remifentanil antes de la intubación controlaron
eficazmente la elevación de la presión arterial y del pulso
|
|
36.
Palencia-Herrejón; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC.
[Intubation of the critical patient.]
|
Revisión
|
2008
|
El fentanilo provee estabilidad
hemodinámica durante la inducción-intubación
|
|
37.
Vanner. Safe use of cricoid pressure
|
Revisión
|
1999
|
La
correcta aplicación de la presión cricoidea reduce la incidencia de
aspiración pulmonar sin dificultar la intubación traqueal
|
|
38.
Robinson. Fatal aspiration (Mendelson's) syndrome despite antacids and
cricoid pressure
|
Serie de casos
|
1979
|
Puede presentarse la aspiración
pulmonar aun con la correcta ejecución de la maniobra de Sellick
|
|
39.
Williamson. Cricoid pressure
|
Editorial
|
1989
|
No debe
venderse la idea de que la maniobra de Sellick es una maniobra sencilla de
realizar
|
|
40.
Haslam. Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy
|
Serie de casos
|
2005
|
La aplicación de una fuerza de
30 N sobre la garganta puede oscurecer la visión del laringoscopista
|
|
41. Grmec.
Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in
emergency intubation
|
Prospectivo
|
2002
|
La
capnografía es el método más confiable en el escenario prehospitalario para
confirmar la adecuada colocación del tubo endotraqueal
|
|
42.
Silvestri. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous end-tidal
carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation
within a regional emergency medical services system
|
Prospectivo, observacional
|
2005
|
La monitorización continua con
capnografía no se asoció con intubaciones erróneas no reconocidas
|
|
43.
Neumar. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
|
Revisión
sistemática
|
2010
|
La
capnografía debe utilizarse para confirmar la intubación exitosa
|
|
44. Nolan.
Part 1: executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations
|
Revisión sistemática
|
2010
|
La capnografía debe utilizarse
para confirmar la intubación exitosa
|
|
45. Havel.
Vasopressors for hypotensive shock
|
Revisión
sistemática
|
2011
|
No hay
diferencia a largo plazo entre los vasopresores para la corrección del choque
hipertensivo
|
|
46. De
Backer. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock
|
Aleatorizado, prospectivo
|
2010
|
La dopamina se asoció con más
efectos adversos
|
|
47.
Petrucci. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory
distress syndrome
|
Revisión
sistemática
|
2007
|
La
mortalidad fue menor al día 28 con las técnicas de ventilación pulmonar
protectora
|
|
48. Amato.
Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute
respiratory distress syndrome
|
Aleatorizado, prospectivo
|
1998
|
La estrategia protectora se
asoció con menor mortalidad a los 28 días, mayor éxito en la extubación y
menor barotrauma en pacientes con distrés respiratorio del adulto
|
|
49.
Ranieri. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in
patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled
trial
|
Aleatorizado,
prospectivo, controlado
|
1999
|
La
respuesta de citoquinas a la ventilación mecánica se minimiza con estrategias
que disminuyen la sobredistensión pulmonar
|
|
50.
Brower. Prospective, randomized controlled clinical trial comparing traditional
versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress
syndrome patients
|
Aleatorizado, prospectivo,
controlado
|
1999
|
No se presentaron diferencias
significativas entre los pacientes que utilizaron bajos volúmenes tidales con
los que usaron volúmenes tradicionales
|
___________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA:
- Parrilla Ruiz FM, Aguilar Cruz I, Cárdenas Cruz
D, López Pérez L, Cárdenas Cruz A. Secuencia de intubación rápida. Emergencias
2012;24:397-409.
- Poveda Jaramillo R, Dueñas Castell C, Ortiz Ruiz G. Secuencia rápida de
intubación en cuidados intensivos. rev colomb anestesiol. Bogota, 2013;41(1):24–33
