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“QUE HACER, QUE USAR Y COMO PROCEDER CUANDO CADA SEGUNDO CUENTA”
Este blog busca brindar una guía rápida y amigable que permita conocer la secuencia rápida de inducción – intubación y los dispositivos que tenemos a la mano para asegurar la vía aérea de nuestros paciente.
DISPOSITIVOS Y TÉCNICAS PARA LA
PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
La intubación orotraquial es
por excelencia el método más indicado para permeabilizar y asegurar de forma
definitiva la vía aérea en el paciente que requiere estrategias avanzadas para
la ventilación, y no puede ser manejado solo con medidas básicas como ventilación
con mascara o cánulas.
- Intubación Orotraqueal:
- Ofrece un sello de la vía
aérea, separando el tracto respiratorio del gástrico previniendo la
broncoaspiración de contenido gástrico en caso de presentarse regurgitación, o
de cualquier otro elemento que se encuentre en la cavidad faríngea como
secreciones, sangre, cuerpos extraños, etc.
- En el paciente que se
encuentra en paro, permite ventilar los pulmones con presión positiva sin
interferir con el masaje cardíaco externo, es decir no se requiere alternar las
compresiones torácicas con las ventilaciones, como si se requiere cuando se
emplea la máscara facial.
Procedimiento:
- Debe ubicarse a la
cabecera del paciente quien tenga mas experiencia en el manejo de vía aérea.
- Se deben alinear los
ejes orofaríngeo, orolaríngeo y faringolaríngeo mediante la flexión de la
columna cervical colocando una almohada debajo de la cabeza del paciente y
extensión de la articulación atlantoccipital colocando la cabeza en posición de
olfateo.
- Por medio de una valva de
laringoscopio se visualiza la glotis; las opciones con que se cuenta son la valva curva de McIntosh o recta de Miller.
Usualmente la No. 3, es la adecuada para el promedio de nuestra población, pero
debe contarse con una No. 4 en caso de que el paciente la requiera.
- Según la valva utilizada se
debe tener en cuenta lo siguiente:
-- Valva curva: la punta de esta
se ubica en la vallecula (área que se encuentra entre la base de la lengua y la
epiglotis).
-- Valva recta: la punta
de la valva pisa la epiglotis.
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| TUBO ENDOTRAQUEAL |
- Para la selección del tubo
se debe tener en cuenta que el tamaños de la contextura del paciente, para una
mujer pueden emplearse los No. 7.0 y 7.5 ID, y para hombres los No. 8.0 y 8.5
ID.
- Se avanza en tubo con en
neumotaponador desinflado por medio de las cuerdas bucales insertado el tubo en
la tráquea, se infla el balón
neumotaponador con 5 a 10 ml de aire, y se verifica clínicamente la adecuada
posición de este
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| GUÍAS DE INTUBACION |
- Para ayudar a lograr la intubación
en el primer intento, debe emplearse un alambre maleable como guía o tutor para
el tubo endotraqueal. Se busca con él darle forma de palo de golf al tubo endotraqueal,
en un ángulo de 130º. Se debe ser cauteloso con que la punta de la guía de
alambre no sobresalga de la punta del tubo endotraqueal pues se podrían causar
lesiones traqueales con esta. Una vez la parte distal del tubo endotraqueal ha
avanzado por las cuerdas vocales se retira la guía de alambre y se termina de
avanzar el tubo endotraqueal en la vía aérea.
- Al finalizar se debe
verificar la adecuada posición del tubo, y descartar la intubación
monobronquial y esofágica. Se fija el tubo mediante cinta adhesiva a la piel
(esparadrapo, micropore®, etc). La distancia a la que se fija usualmente oscila
entre los 20 a 23 cm.
En caso de que el paciente tenga una vía aérea difícil que impida la intubación orotraqueal debe desistirse de esta estrategia por el riesgo de edematizar y traumatizar la laringe y está indicado buscar otro dispositivo para la ventilación.
- Mascara Laríngea:
La máscara laríngea es un
ovalo con un balón inflable sujeto a un tubo que sirve para la administración
de gases frescos. Este balón inflable se adapta a la laringofaringe formando un
sello, similar al que la máscara facial hace con la cara. Está construido de
una goma de silicona, libre de látex, por lo que no se presentan reacciones
alérgicas atribuibles a este elemento. En su extremo distal tiene unas
celdillas que previenen la oclusión del tubo por la epiglotis.
- Para su inserción no es
estrictamente necesaria la movilización de la columna cervical, lo que lo
convierte en un útil dispositivo alternativo para permeabilizar la vía área en
pacientes con trauma a este nivel. Existe en varios números para ser usados
según la contextura del paciente. Para una mujer puede emplearse una ML No. 3.0
requiriendo un volumen para inflado de 20 ml, y para un hombre la ML No. 4.0,
30 ml de aire.
- Estando desinflada se
inserta hacia la laringofaringe, tomándola como un lápiz, con las celdillas
dirigidas hacia delante (mirando hacia la glotis). Se desliza contra el paladar
duro hasta que se sienta un aumento en la resistencia. En este punto la punta
de la ML debe quedar en el esfínter esofágico superior. Se infla el volumen de
aire descrito, pudiéndose apreciar como se reacomoda ella. Al igual que con la
intubación endotraqueal, requiere la verificación de la aireación pulmonar
antes de proceder a fijarla a la piel.
La
máscara laríngea se presenta también en opciones diseñadas para optimizar el
manejo de vía aérea en determinadas situaciones.
* Máscara Gastrolaíngea o
Proseal®:
Se diferencia de la máscara
laríngea convencional por poseer un conducto adicional que termina en la punta
de la máscara, a través del cual se puede avanzar una sonda de nelatón hasta la
cámara gástrica, lo que la hace útil en pacientes con estómago lleno para
disminuir el riesgo de aspiración.
* Máscara laríngea para
intubación o Fastrach®:
Máscara laríngea
especialmente diseñada con armazón de acero y mango para facilitar su inserción
en faringe, con mínima movilización del cuello que permite además de la
ventilación, una intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de la
máscara. Se puede insertar a través de ella un tubo No. 8.0 ID, y se tiene éxito
en un 95% de los casos al tercer intento.
- Comitubo®:
El Combitubo es un tubo de
doble luz. Uno de los tubos tiene ocluida su luz distal y presenta unos
agujeros en su tercio distal. El otro tubo, tiene sus luces proximal y distal
permeables. Además consta de dos balones, uno distal (que quedará traqueal o
esofágico) con un volumen aproximado de 10 ml, y uno proximal o faringeo con un
volumen entre 100 a 140 ml. Este dispositivo al igual que la máscara laríngea,
se inserta a ciegas sin necesidad de movilizar la columna cervical, hasta una
marca que debe quedar a nivel de los incisivos. Se infla el balón distal
primero, previendo se presente regurgitación de contenido gástrico y este pueda
salir a través del tubo con la luz distal permeable evitando la broncosapiración,
y posteriormente el balón faríngeo quedando una cámara sellada en la
laringofaringe.en la mayoría de los casos (96%) se ventilara al paciente a
nivel supraglótico al igual que la máscara laríngea; en el 4% de los casos en tubo queda traqueal y la
ventilación se realizará a través del tubo permeable para ello. En este caso no
requiere la insuflación del balón faríngeo.
- Cricotirodotomía
percutánea por dilatación:
La cricotriroidectomia consiste
en la realización de una incisión a través de la piel y la membrana
cricotiroidea para asegurar la vía aérea. Es la técnica de elección en
situaciones de NO intubación NO ventilación particularmente útil en personal
asistencial NO cirujano por ser una técnica fácil de hacer y bastante rápida. A
través de la insertado un catéter de punción venosa periférica No. 14 o 16 a
través de la membrana cricotiroideacatéter, se pasa una guía metálica
atraumática en sentido caudal. Mediante técnica de Seldinger se pasa la cánula
de cricotirodotomía montado sobre un dilatador, de modo que en un solo paso se
dilata y avanza la cánula a la vía aérea infraglótica. Este dispositivo tiene como
inconveniente que carece de balón
neumotaponador, por lo que el riesgo de broncoaspiración es latente, aunque ya
se están comercializando algunas cánulas con balón neumotaponador.algoritmo de manejo de la vía aérea:
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BIBLIOGRÁFICA:
-
Villa Velásquez JC, MD. Manejo avanzado de la vía aérea y la ventilación en
reanimación cardiocerebropulmonar. Manejo Básico y Avanzado de la Vía Aérea y
la Ventilación durante la RCCP. Grupo reanimar, UDEA.
- - Palacio Sánchez AF, MD. Dispositivos
supragloticos. Universidad de Antioquia.
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